医疗保险

  4月1日,南通市将实行新修订的《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》,现行的《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》、《南通市市区城镇职工大病医疗救助暂行办法》同时废止。

 

  南通市是国务院确定的第二批医疗保险制度改革扩大试点城市之一。目前,市区已有50.38万人参加了职工医保,43万城乡居民参加了居民医保。新修订的《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》在基金的管理和使用、待遇享受和保险关系管理、定点单位管理和费用结算等方面均有更加合理、完善的规定。

 

  缴费比例:职工2%,单位8%

 

  新办法在单位和个人缴费比例方面与原办法一样,医保费仍由用人单位和在职职工按确定的缴费基数的8%和2%比例按月共同缴纳,灵活就业人员则以上年度市区在岗职工平均工资为基数,按照10%的合计费率,于每年12月底前缴纳下一年度医保费。

 

  值得注意的是,新政规定不单独办理大病医疗救助,所有参加职工医保的人员都必须同时参加大病医疗救助,缴费标准由原每人每月6元调整为10元,由参保者本人负担。

 

  为减轻参保人员年度最高限额19万元以上部分的医疗负担,今年市区还建立了职工重症补充医疗保险。

 

  个人账户:划入比例保持不变

 

  35周岁以下、35周岁以上到45周岁、45周岁以上的在职职工,分别按照核定的本人年度缴费基数的3.5%、4.5%、5.5%划入个人账户。退休人员按照本人上年度退休养老金总额的6%划入,建国前参加革命工作的老职工另外再增加200元。同时实行退休人员年个人医疗账户最低计入标准,分别为:70周岁以下的500元,70周岁到75周岁的600元,75周岁以上的800元,个人账户不足的按此标准划入。

 

  如参保单位欠缴医保费,从欠缴的次月起,将暂停该单位名下的所有在职、退休参保人员除个人账户以外的医保基金结付的各项待遇,且暂停期间不计算职工缴费年限,所发生的医疗费由欠费单位负担。

 

  缴费年限:取消视同缴费年限规定

 

  新办法取消了视同缴费年限的规定,将原办法中的灵活就业人员连续实际缴费15年、单位参保累计缴费10年的规定,统一到“参保人员连续不间断参保至退休,且连续实际缴费年限不少于15年。 ”

 

  在执行新规初期,实行缴费过渡期。单位参保人员缴费年限的计算办法具体为:2010年4月之前的累计实际缴费年限与2010年4月之后的连续实际缴费年限相加。从今年4月1日起,如果在职人员到达法定退休年龄时不足15年的缴费年限,新办法规定,由用人单位在办理该职工退休手续时,按当年上年度市区在岗职工平均工资为基数和单位费率,一次性为该职工补缴不足年限的医保费。补缴不足年限的费用不划入该职工的个人账户。

 

  新政优惠:个人负担明显下降

 

  新办法最大的亮点是实行普惠制,建立门诊统筹制度,将慢性病专项门诊逐步向门诊统筹过渡。新办法实施后,原已享受慢性病专项门诊的参保人员待遇不变,不再办理糖尿病、高血压(II、III期)、乙型活动性肝炎慢性病的门诊专项。普通门诊统筹享受的待遇是:参保人员一个结算年度内,在签约的定点社区卫生服务机构刷卡发生的、符合医保规定的门(急)诊医疗费用累计超过600元,超额1至2000元的普通门诊费用,统筹基金按在职职工50%,退休人员70%的比例结付。

 

  在个人账户支付范围方面,除原规定的三项支付范围外,个人医疗账户历年结余资金3000元以上的部分,可用于支付基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目的医疗费用,也可用于参加补充医疗保险或健身,为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费。

 

  办法还规定了社区卫生服务机构住院起付标准为300元,并减少了住院费用报支比例段,将统筹基金支付的住院医疗费用比例由原三段改为二段。起付标准以上、支付限额以下的住院医疗费用,按年度累计,1万元以下基金按在职和退休人员分别支付85%和90%;1万元以上至4万元,基金按在职和退休人员分别支付90%和95%。

 

  在大病医疗救助方面,待遇标准在原报销比例的基础上提高了五个百分点,规定4万—10万元部分,救助基金支付85%;10万—19万元部分,救助基金支付90%。同时,对连续缴纳大病医疗救助费5年以上的,救助基金支付比例也比原来提高了五个百分点,分别达到90%和95%。超过19万元以上部分,重症补充医疗保险按80%报销。

 

  据悉,通州区职工医保暂按原规定执行,条件成熟后将逐步与新办法接轨。

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