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工伤死亡赔偿协议书范本

【资料名称】:工伤死亡赔偿协议书
【表格格式】:Word文档
【表格大小】:17.6 KB
【预览支持】:支持
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填写说明

1、标题。可以写"协议书"三字,也可以写明协议书的具体名称"XXXX工伤死亡赔偿协议书"。
2、订协议单位名称。在标题下,正文之前,写明订协议单位名称,并在双方单位名称之后注明一方是甲方,一方是乙方,便于在正文中称呼。
3、正文。正文包括开头、主体两部分。开头是交待签订协议的目的、原因、依据,紧接着可用程式化语言转入主体,如"现对有关事项达成协议如下"。主体要求就协议有关事宜作出明确的、全面的说明,尤其要着力写好协议双方的权利和义务。
主要内容有: 1)协议要实现的共同任务和标的。 2)当事人应尽的义务和享有的权利。 3)违约责任。 4)有效期限。 5) 协议分数和保存。 6) 仲裁办法。
4、落款。应写明订协议双方单位的名称,并加盖公章。必要时还得写上鉴证单位和公证单位的名称,并加盖公章。最后写上签订协议的日期。
5、协议书写作注意事项:注意平等互利、注意合法、注意用语明确。

协议书范本

工伤死亡赔偿协议书

甲方:
乙方:_____系受害人父亲,身份证号:_____ )
_____(系受害人妻子,身份证号:_____ )

受害人___ ,姓别__,__ _年___ _月___ _日出生,身份证号:_____,其于___年___月___日在甲方单位工作期间发生工伤伤害,经甲方全力抢救,及时送往医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_____死亡的相关善后事宜,与甲方本着平等自愿、协商-致的原则 ,依据《工伤保险条例》等法律法规的规定,达成如下协议:

第一条 本次事件,就乙方亲属_____的死亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。

第二条 赔偿对象(供养亲属) :

父亲:_____,出生日期_____,职业_____,家庭住址_____,身份证号:_____
母亲:_____,出生日期_____,职业_____,家庭住址_____, 身份证号:_____
妻子:_____,出生日期_____,职业_____,家庭住址_____, 身份证号:_____
女儿:_____,出生日期_____,职业_____,家庭住址_____, 身份证号:_____
儿子:_____,出生日期_____,职业_____,家庭住址_____, 身份证号:_____

乙方承诺已得到所有_____供养亲属的特别授权及认可,保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条 赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元) ,该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用,包括但不限于- -次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金,以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外,甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸,化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用,均有乙方自行承担。

第四条 付款方式及期限

本协议签订后次日内,由甲方-次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户,账号为______。

第五条 赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负
责.与甲方无关,甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人_____所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结,排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后,乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由, 通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人_____尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条 违约责任

1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方- -次性支付余款。乙方违约的,除需返还已付赔偿款外,还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

第七条 陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等) ,并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供,并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的,各个条款均系双方的真实意思表示,不存在违背法律规定的情形,同时,双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

第八条 其他

1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成的,任何- -方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份,甲乙双方各执贰份,自双方签字或盖章后生效,任何- -方不得以任何理由变更、解除。

甲方:
乙方:
年_____月_____日

协议签订地:_____
附:乙方身份证复印件(乙方注明由自己提供并保证其真实性)

工伤死亡赔偿协议书范本

工伤死亡赔偿标准

工伤保险条例》规定:职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定。
(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。

工伤死亡赔偿怎么分配

法律依据《中华人民共和国继承法》第十三条规定,职工因工死亡,除了供养亲属抚恤金依法每人按标准领取外,其他的工亡赔偿金由近亲属作为遗产依照法定继承的方式进行继承。
配偶、子女、父母为同一顺位继承人,同一顺序继承人继承遗产的份额,一般应当均等。对生活有特殊困难的缺乏劳动能力的继承人,分配遗产时,应当予以照顾。对被继承人尽了主要扶养义务或者与被继承人共同生活的继承人,分配遗产时,可以多分。有扶养能力和有扶养条件的继承人,不尽扶养义务的,分配遗产时,应当不分或者少分。继承人协商同意的,也可以不均等。

认定工伤的4个条件

四个条件包括:
1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里的“工作时间”是指法律规定或者单位要求职工工作的时间。
2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;“预备性工作”,是指在工作前的一段合理时间内,从事与工作有关的准备工作。
3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;“因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”,有两层含义:一是指职工因履行工作职责,使某些人的不合理的4、或违法的目的没有达到,这些人出于报复对该职工进行的暴力人身伤害;另一层是指在工作时间和工作场所内,职工因履行工作职责受到意外伤害。

【法律依据】:

《工伤保险条例》第十四条,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的。

内容扩展

一、工伤理赔流程怎么走?
在工作中,不管是个人原因还是他人原因造成伤害的事件时有发生,尤其是从事高危工作的人群,发生伤亡的机率更高,发生伤亡时,需判断是否属于工伤范围,如果属于工伤范围,那么进行工伤赔偿需要提供什么资料呢?需提供下列材料的原件:
(1)受伤者身份证;
(2)门诊病历本;
(3)医院住院病历,包括住院病历首页,入院记录,体格检查表,专科检查表,辅助检查表,手术记录单,出院记录,检查报告单。病历需到住院医院医务科或档案室、病案室复印并盖公章;
(4)关于休息误工的医疗诊断证明、工资单或者收入证明,扣发工资收入证明(如果有);
(5)关于需要护理的证明、护理费发票或收条;
(6)交通费住宿费票据;
(7)认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、鉴定费发票;
(8)视情况提供其他材料。

二、单位对工伤应承担哪些责任?
根据《工伤保险条例》用人单位(单位)对工伤方面应承担如下义务(责任):
1、为职工按时全额缴纳工伤保险费。
2、遵守相关法律法规,公示为参保职工缴纳工伤保险费的情况,职工发生工伤,及时救治。
3、为工伤职工申请工伤认定。
4、在规定期限,发放、承担工伤职工资、福利等费用。

三、如何报工伤?
用人单位应当在自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区人社局提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,向统筹地区人社局提出工伤认定。

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