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【导读】《天津市城镇职工生育保险条例》是为了维护城镇职工合法权益,为了保障城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需要,根据有关法律法规,结合本市实际,制定本规定。

天津市城镇职工生育保险条例全文与解读

【发文字号】:津政发〔2005〕069号
【执行时间】:20050901
【信息来源】:天津市人民政府

天津市城镇职工生育保险条例

第一条 为保障女职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障,根据《中华人民共和国劳动法》和有关法律、法规,结合本市实际,制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业及其职工。国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和其他城镇社会组织及其职工依照本规定执行。

第三条 市劳动保障行政部门主管全市生育保险工作。 区、县劳动保障行政部门负责组织实施本行政区域内生育保险工作。市劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构负责生育保险的具体经办工作。财政、卫生、人口和计划生育、审计、价格、药品监督等部门应当按照各自职责协助劳动保障行政部门开展生育保险工作。

第四条 本市建立生育保险基金。 生育保险基金按照以支定收、收支基本平衡的原则实行全市统筹。

第五条 生育保险基金由下列各项构成:
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金的利息;
(三)滞纳金;
(四)其他资金。

第六条 生育保险基金纳入社会保险财政专户管理, 专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。生育保险基金不计征税费。

第七条 生育保险基金收支预算、 决算,由社会保险经办机构编制,经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后,报市人民政府审批。

第八条 市劳动保障、 财政部门对生育保险基金实施监督管理。市审计部门依法对社会保险经办机构的生育保险基金收支和管理情况进行审计。

第九条 设立由市有关行政部门代表、 市总工会代表、用人单位代表、医疗机构代表和有关专家参加的生育保险基金监督组织,对生育保险基金进行社会监督。

第十条 生育保险费由市社会保险经办机构按照 《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的规定征缴。

第十一条 用人单位应当按照职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
职工个人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的,按照上年度本市职工月平均工资的60%计算;职工个人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的,按照上年度本市职工月平均工资的300%计算。
职工个人上年度月平均工资无法确定的,按照上年度本市职工月平均工资计算。
用人单位缴纳的生育保险费在税前列支。

第十二条 生育保险缴费率需要调整时, 由市劳动保障行政部门会同市财政等部门提出意见,报市人民政府批准。

第十三条 参加生育保险实行登记制度。 用人单位应当自本规定实施后30日内,办理生育保险登记。
社会保险经办机构应当自受理登记之日起10个工作日内审核完毕。符合规定的给予登记,不符合规定的不予登记,并通知用人单位。
用人单位的生育保险登记事项发生变更的,应当自变更之日起30 日内,到社会保险经办机构办理变更手续。

第十四条 用人单位被依法宣告撤销、 解散和破产以及由于其他原因宣布终止的,应当在资产清算时,按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平,预留已怀孕女职工生育保险费。

第十五条 享受生育保险待遇的职工应当具备下列条件:
(一)用人单位按照规定参加生育保险,并按月足额缴纳生育保险费;
(二)生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。

第十六条 下列费用由生育保险基金支付:
(一)产前检查费;
(二)生育医疗费;
(三)生育津贴;
(四)计划生育手术费。

第十七条 女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴, 符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外。生育津贴日标准按照本
人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。
(一)妊娠不满12周终止妊娠,享受15天的生育津贴;
(二)妊娠满12周至不满16周终止妊娠的,享受30天的生育津贴;
(三)妊娠满16周至不满28周终止妊娠的,享受42天的生育津贴;
(四)正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的,享受90天的生育津贴。

第十八条 女职工生育遇有下列情况时,增加生育津贴:
(一)难产的,增加15天的生育津贴;
(二)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天的生育津贴;
(三)分娩时实施输卵管结扎术的,增加14天的生育津贴;
(四)女职工晚育(年满24周岁以上生育第一个子女)并领取《独生子女证》的,增加30天的生育津贴。

第十九条 女职工生育期间(分娩期除外) 发生并发症的,其医疗费按照本市城镇职工基本医疗保险规定,由医疗保险基金支付。

第二十条 经计划生育并发症鉴定机构鉴定, 因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费用,由生育保险基金支付。

第二十一条 有下列情形之一的, 生育保险基金不予支付医疗费用:
(一)违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;
(二)因医疗事故发生的医疗费用;
(三)在非定点医疗机构发生的医疗费用;
(四)按照规定应当由职工个人负担的医疗费用。

第二十二条 生育保险的用药范围、 诊疗项目和医疗服务设施标准,按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,但有关增付的规定除外。

第二十三条 产前检查费、 生育医疗费和计划生育手术医疗费等费用的支付标准和结算办法,由市劳动保障行政部门另行制定。

第二十四条 生育保险实行定点医疗管理制度。 职工生育、实施计划生育手术等,应当到具有助产、计划生育技术服务资质的基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。
社会保险经办机构应当与具有助产、计划生育技术服务资质的基本医疗保险定点医疗机构签订协议,并向社会公布。

第二十五条 用人单位不按照本规定参加生育保险、 缴纳生育保险费,或者欠缴、少缴生育保险费的,由劳动保障行政部门按照国家和本市社会保险征缴的有关规定处理。

第二十六条 劳动保障、 卫生、药品监督、价格行政部门依法对定点医疗机构实施监督。定点医疗机构违反医疗、药品、价格等管理规定的,由劳动保障行政部门分别提请卫生、药品监督、价格管理部门依法处理;情节严重的,由劳动保障行政部门取消其定点资格;构成犯罪的,依法追究责任人员的刑事责任。

第二十七条 用人单位或者个人采取虚报、 冒领等手段骗取生育保险待遇的,由劳动保障行政部门按照《劳动保障监察条例》(国务院令第423号) 第二十七条第二款的规定处理;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第二十八条 劳动保障行政部门、 社会保险经办机构的工作人员因违反规定造成生育保险基金损失的,分别由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构追回损失的生育保险基金,并给予行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第二十九条 本规定自2005年9月1日起施行。

政策解读

《天津市城镇职工生育保险规定》明确规定,本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业及其职工。国家机关、事业组织、社会团体、民办非企业单位及其职工依照本规定执行。适用范围与目前本市医疗保险规定的适用范围相同。据统计,本市生育保险应参保人数为215.73万人,其中:企业171.76万人,机关事业43.97万人。城镇单位在岗职工174.89万人,城镇单位不在岗职工为40.84万人。

一、女职工享有三项待遇

生育保险待遇有三项:生育津贴、生育医疗费和计划生育手术费。

1、生育津贴。《天津市城镇职工生育保险规定》规定,女职工生育按日享受生育津贴。计发标准是将职工个人月缴费基数折合为日缴费基数,并根据本人应享受的假期计发生育津贴。这样既可以鼓励用人单位如实缴费,又有利于保障女职工生育津贴的待遇水平。关于享受生育津贴期限,《天津市城镇职工生育保险规定》规定除按照国家规定的产假期限计算外,还本着有利于促进本市计划生育工作,将本市计划生育条例规定的晚育假期纳入生育津贴计发天数;二是将女职工分娩时实施计划生育手术享受的假期也纳入了生育津贴计发天数。生育津贴均由生育保险基金支付。
2、生育医疗费和计划生育手术费。女职工因生育生产发生的检查费、接生费、手术费、治疗费、住院费和药品费全部纳入生育保险基金支付范围,采取定额付费的方法结算。本着有利于促进计划生育工作,《规定(草案)》将治疗计划生育手术并发症发生的费用也纳入了生育保险支付范围。考虑到并发症的发生情况比较复杂,标准不好掌握。所以,治疗计划生育手术并发症的医疗费用,采取按诊疗项目付费,实报实销。

二、就医费用个人或单位先垫付

本市生育保险实行定点医疗管理制度,女职工生育、实施计划生育手术时,应当到具有助产、计划生育资质的基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。

社会保险经办机构将与具有助产、计划生育资质的基本医疗保险定点医疗机构签订有关生育保险的协议,并向社会公布。参保职工的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费,由参保职工或用人单位垫付。这些费用以及应当支付本人的生育津贴,由用人单位到所在地社会保险经办机构办理申领手续。社会保险经办机构审核符合条件的,在规定时限内一次性计发。

三、违反规定不予报销

违反国家或本市有关规定发生的医疗费用,生育保险基金不予支付医疗费用。享受生育保险待遇的女职工应当具备下列条件:用人单位按照规定参加生育保险,并按月足额缴纳生育保险费;生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。有下列违规行为之一的,生育保险基金不予支付医疗费用:违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;因医疗事故发生的医疗费用;在非定点医疗机构发生的医疗费用;按照规定应当由职工个人负担的医疗费用。

四、生育保险基金由四部分构成

《天津市城镇职工生育保险规定》从三个方面对生育保险基金做了规范。

一是明确了要建立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收,收支基本平衡”的原则在全市范围内统筹。生育保险基金纳入财政专户管理。
二是明确了生育保险基金的构成。生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息、生育保险费的滞纳金和其他资金四部分构成。
三是明确了劳动保障、财政、审计等行政部门对生育保险基金的管理与监督职责。《天津市城镇职工生育保险规定》第八条明确,市劳动保障、财政部门对生育保险基金实施监督管理。审计部门依法对社会保险经办机构的生育保险基金收支和管理情况进行审计。

内容扩展

一、员工生育保险怎么办理?
对于符合以下条件的职工:用人单位为职工累计缴费满1年以上,并且继续为其缴费;符合国家和省人口与计划生育规定。申办职工生育保险待遇手续,由用人单位持当地乡镇(街道)人口和计划生育工作机构签发的相关证明到当地社会保险经办机构办理。
生育保险报销一共分为三个部分:第一部分是产前的检查费用。第二部分是生产时住院的费用。第三是生产后的生育津贴部分。其中产前检查费用出示医保卡仍需要全额自付,生产后提交必要材料进行生育报销。

二、职工生育保险怎么用?
生育保险报销流程,是指用人单位及职工本人就女职工在生育期间的生育医疗费、生育津贴等费用,男职工在配偶生育期间的看护假假期津贴向统筹地区生育保险基金报销的程序。具体的流程如下:
用人单位需要提交的申报材料:
1、社会保险登记表;
2、参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表;
3、企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表。
生育女职工需要提交的申报材料:
1、计划生育部门签发的计划生育证明(原件及复印件);
2、医疗部门出具的婴儿出生(死亡)证明(原件及复印件);
3、生育女职工、计划生育手术职工本人身份证(原件及复印件);
4、企业职工生育医疗证审领表;
5、企业职工计划生育手术医疗证申领表;
6、企业职工生育医药费报销申请单;
7、企业职工生育保险待遇核准结算表;
8、企业职工生育保险外地就医申请表;
9、生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料;
10、收款收据。

三、女职工如何享受生育保险?
女职工享有的生育保险待遇主要有:
(一)产假。
是指国家法律、法规规定,给予职工在生育过程中休息的期限。具体解释为女职工在分娩前和分娩后的一定时间内所享有的假期。产假主要作用是使女职工在生育时期得到适当的休息,使其逐步恢复体力,并使婴儿得以受到母亲的精心照顾和哺育。我国现行法规定正常产产假为90天,其中产前假期为15天,产后假期为75天。难产的,增加产假15天。若系多胞胎生育,每多生育一个婴儿增加产假15天。流产产假以4个月划界,其中不满4个月流产的,根据医务部门的证明给予15-30天的产假;满4个月以上流产的,产假为42天。
(二)生育津贴。
是指国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费用。有的国家又叫生育现金补助。我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况:一是在实行生育保险社会统筹的地区,支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付,期限不少于90天;二是在没有开展生育保险社会统筹的地区,生育津贴由本企业或单位支付,标准为女职工生育之前的基本工资和物价补贴,期限一般为90天。部分地区对晚婚、晚育的职业妇女实行适当延长生育津贴支付期限的鼓励政策。还有的地区对参加生育保险的企业中男职工的配偶,给予一次性津贴补助。
(三)医疗服务。
生育医疗服务是由医院、开业医生或合格的助产士向职业妇女和男工之妻提供的妊娠、分娩和产后的医疗照顾以及必须的住院治疗。各国的生育保险提供给怀孕妇女的医疗服务的项目不同,一般是根据本国的经济实力和社会保险基金的承受能力,制定相应的服务范围。大多数国家为女职工提供从怀孕到产后的医疗保健及治疗。我国生育保险医疗服务项目主要包括检查、接生、手术、住院、药品、计划生育手术费用等。

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